CATALÀ  |   ESPAÑOL  |   ENGLISH  

Dirigit pel psiquiatra Dr. Julio Vallejo Ruiloba a Barcelona

93 487 01 78

Tractament de l'Esquizofrènia

 
L'esquizofrènia és la patologia psiquiàtrica més greu i la seva freqüència s'estableix al voltant del 1% de la població general. Comença en edats molt joves i no són rars els casos que s'inicien en l'adolescència. Els símptomes més coneguts són els deliris i les al·lucinacions, si bé poden presentar-se altres (aplanamient afectiu, agitació, immobilitat, aïllament).

La malaltia té un curs crònic i freqüents recaigudes. Sol produir deterioració de les funcions psíquiques superiors (disminució del rendiment de l'atenció, la memòria, la concentració, la capacitat del pensament i l'associació d'idees) i la vida soci-laboral (el pacient sofreix un retraïment general que es coneix com autisme).

Actualment s'admet que l'esquizofrènia té una causa biològica-hereditària més que psicològica-ambiental. Pot tractar-se amb fàrmacs antipsicòtics, que milloren els símptomes i frenen el curs progressiu de la malaltia, la qual cosa permet una millora notable del pacient.
ENFOCAMENT DEL TRACTAMENT AL NOSTRE GABINET
 
En el nostre gabinet el tractament és fonamentalment biològic, ja que creiem que és l'únic capaç de modificar el curs de la malaltia. Els tractaments psicosocials (psicoteràpia, hospital de dia, psicopedagogia, rehabilitació) entenem que són un bon complement, però que no incideixen sobre la causa nuclear ni modifiquen els símptomes. Aquestes teràpies psicosocials són un excel·lent complement per millorar la capacitat funcional i la interacció social, i sobretot, que el pacient i la família comprenguin bé aquesta gravíssima malaltia, l'acceptin i entenguin que és bàsic mantenir un tractament adequat.
MÉS INFORMACIÓ SOBRE L'ESQUIZOFRÈNIA
La següent informació està extreta del llibre "Introducció a la Psiquiatria" del Dr. Julio Vallejo

Evolució històrica de l'esquizofrènia

L'esquizofrènia, malaltia d'origen desconegut, és el paradigma de la bogeria. Agrupa tot un seguit de trastorns d'inici precoç, curs crònic i tendència al deteriorament en totes les funcions fins al punt de produir greus incapacitats en totes les àrees: laboral, social, familiar. A la fi del segle XIX, Kraepelin va agrupar una sèrie de quadres diferents (catatonia, hebefrenia, paranoia) i els va integrar sota una sola entitat que va denominar demència precoç perquè es produïa en joves i tenia tendència al deteriorament. Pocs anys després, Bleuler va rebatejar aquesta malaltia com esquizofrènia, que és el nom que ha perdurat fins als nostres dies.

Sens dubte l'esquizofrènia és la malaltia mental més greu que existeix en psiquiatria, amb una prevalença que se situa entorn de l'1% de la població general. Si bé al segle XX la interpretació d'aquest trastorn va patir aproximacions psicològic-socials, com l'analítica-existencial, la psicoanàlisi o l'antipsiquiatria, en el moment actual hi ha pocs dubtes sobre la seva naturalesa neurobiològica. Les raons de la seva base física són les següents: a) la participació genètica està acreditada; b) en els casos més greus s'han detectat anomalies gràcies als estudis d'imatge de la funció cerebral, ic) només els tractaments biològics (teràpia electroconvulsiva, fàrmacs antipsicòtics) són capaços d'incidir positivament sobre la malaltia, ja que els dispositius d'índole psicosocial (hospitals de dia, programes psicoeducatius, etc.) només actuen com tractaments complementaris, però no són capaços d'incidir sobre els símptomes i el curs de la malaltia.

La veritat és que aquesta greu malaltia ha millorat sensiblement el seu pronòstic des que fa mig segle van aparèixer els fàrmacs antipsicòtics, ja que abans els pacients estaven condemnats a passar la seva existència en els grans manicomis. A partir de 1952, moment en que va sortir al mercat el primer fàrmac eficaç, la clorpromazina, es van frenar dràsticament les hospitalitzacions en els manicomis i van començar a reduir-se els ingressos. L'aparició recent de nous antipsicòtics (anomenats atípics) ha contribuït a tractar aquesta malaltia de forma més eficient, encara que persisteix la seva malignitat.

Manifestacions clíniques

Els símptomes de l'esquizofrènia configuren un quadre polièdric que afecta gairebé totes les funcions psíquiques.

La malaltia pot irrompre bruscament, de manera florida, o de manera insidiosa al llarg d'un prolongat període de mesos o anys, en els quals canvia la conducta del pacient, que es torna més rar i esquerp i baixa molt el rendiment, però sense que apareguin encara els símptomes més evidents. Els clàssics van donar gran importància a aquest període, en el qual no s'observen encara deliris, però sí el que es coneix com a "tremp delirant".

Manifestacions clíniques. Trastorns del pensament i el llenguatge

Els trastorns en aquestes funcions són molt característics de l'esquizofrènia. Són freqüents les idees delirants, aïllades o sistematitzades, que es relacionen amb diversos temes: persecució, enverinament, gelosia, mística-religió, hipocondria, etc. Com tots els deliris primaris, són incorregibles, irreversibles, incomprensibles, invasius i impossibles. En efecte, aquests deliris no es modifiquen pel raonament lògic i romanen inalterats si no es fan amb tractaments biològics. Són incomprensibles, ja que es refereixen a temes que resulten estranys i de contingut clarament inversemblant, excepte per al malalt, que creu amb convicció delirant en ells. Si el deliri és estructurat, amb el temps no només es va consolidant, sinó que es ramifica i s'estén en una xarxa cada vegada més àmplia i sofisticada.

En general, el món pel esquizofrènic canvia i es torna més amenaçant. Altres símptomes no tan freqüents, però també molt significatius, són els fenòmens de difusió i sonorització del pensament, així com eco, control i robatori d'aquest. El malalt creu que els seus pensaments són captats i manipulats per altra gent, de vegades desconeguts que pretenen controlar-lo.

Hi ha altres trastorns del pensament no tan freqüents com els anteriors però significatius, com el mutisme, associacions del pensament inconnexes, pensament disgregat, sense sentit ni connexió d'una frase amb una altra, i bloqueig del pensament, de manera que el pacient queda mut. En casos crònics i greus, el malalt inventa paraules (neologismes) que només tenen sentit per a ell.

Manifestacions clíniques. Trastorns sensoperceptius

Són típiques les anomenades pseudoal·lucinacions auditives, que són veus interiors que el pacient sent dins del seu cap. Les veus dialoguen entre si o comenten coses negatives i amenaçants contra el pacient. Rarament les pseudoal·lucinacions són de tipus visual (en aquest cas cal establir el diagnòstic diferencial amb trastorns orgànics) o gustatiu (s'estableix el diagnòstic diferencial amb els tumors). Les pseudoal·lucinacions no són tan freqüents com els deliris, però quan apareixen confereixen al quadre una malignitat especial.

Manifestacions clíniques. Trastorns de l'afectivitat

És freqüent, sobretot en quadres crònics, l'anomenat aplanament afectiu, que pot confondre amb la depressió. No obstant això, en l'aplanament afectiu del esquizofrènic el pacient més que trist està desconnectat del món exterior i ha perdut les connexions amb la realitat, mentre que la hipotonia afectiva de l'depressiu connecta amb el món exterior i no suposa una pèrdua de les coordenades de la realitat, ja que el seu origen és una tristesa profunda. Altres símptomes de l'esfera afectiva són la discordança afectiva (respostes afectives extemporànies i fora de context), el embotiment emocional, la incongruència afectiva (amor-odi cap a la mateixa persona), l'apatia, la lentitud, la fredor emocional, el negativisme, la inadequació emocional o canvis emocionals improcedents amb símptomes que poden apreciar i que dificulten molt la relació del malalt amb l'entorn.

Manifestacions clíniques. Trastorns psicomotors

Tot i que més infreqüents que els símptomes anteriors, els trastorns psicomotors són molt característics, fins al punt que en un subtipus d'esquizofrènia, la catatònica, aquests trastorns són el més rellevant i significatiu del quadre. Es poden observar, sobretot en les esquizofrènies cròniques, estupor, agitació, flexibilitat cèria (alternança d'agitació i rigidesa i immobilisme total, en què els membres queden immòbils fins i tot si se'ls col·loca en una posició forçada), manierismes (moviments o postures voluntàries alambinades i extravagants realitzades de forma repetida), ecopraxia (imitació de moviments i gestos de la persona que el pacient observa) i estereotípies motores (moviments repetits que no tenen una finalitat).

Manifestacions clíniques. Autisme

Aquest terme es refereix a l'aïllament del món exterior, que pot manifestar-se ja en els primers estadis de la malaltia fins a aconseguir la desconnexió total. Si la malaltia es cronifica, no és estrany que el pacient visqui aïllat en el seu propi món, sense cap relació amb ningú en el context d'una existència fantàstica, irreal, impenetrable i desconnectada de l'exterior. L'autisme marcat és propi de malalts crònics afectats de un deteriorament personal important.

Manifestacions clíniques. Altres símptomes

Rarament s'observen altres símptomes, com aparença estrafolària i rara, excepte en casos crònics. Poden presentar deliris de la memòria, en què es falsegen de manera delirant dels records. No són excepcionals els trastorns de la conducta alimentària, especialment el rebuig del menjar per por a l'enverinament. L'agressivitat immotivada també es pot observar, així com pertorbacions constants de la sexualitat, de la mateixa manera que l'insomni. El deteriorament psicòtic està sempre present, de forma més evident en els casos crònics amb gran empobriment cognitiu i personal, però també en els quadres més lleus. Després del primer episodi, tant la família com els coneguts constaten que el pacient no és el mateix que abans d'iniciar-se la malaltia. Està empobrit i infantilitzat, i si era un estudiant brillant no pot continuar els estudis; en definitiva, ha canviat profundament i no tornarà a ser el que era. En els casos més greus, el subjecte queda en un estat de greu afectació, reduït a la condició de "gairebé un vegetal".

Classificació de l'esquizofrènia

Tots aquests símptomes tan variats poden presentar-se en l'esquizofrènia, però en diferent proporció i rellevància, configurant les diferents formes clíniques d'aquesta malaltia. Aquestes poden ser l'esquizofrènia simple, l'esquizofrènia paranoide, l'esquizofrènia hebefrènica (o desorganitzada) i l'esquizofrènia catatònica.

Classificació: Esquizofrènia catatónica

Els trastorns psicomotors (inhibició motora, catalèpsia, estupor, flexibilitat cèria) són els símptomes predominants en l'esquizofrènia catatònica. L'anomenada catatonia estuporosa es presenta al costat de negativisme, mutisme, obediència automàtica, manierismes, ecopraxia o acolalia, i pot alternar amb episodis d'agitació. En el passat aquesta modalitat d'esquizofrènia era més freqüent que en el moment actual, ja que avui es diagnostiquen amb més facilitat causes orgàniques (tòxiques, metabòliques, infeccions, tumors, medicaments, etc.), que abans passaven desapercebudes i provocaven quadres catatònics semblants al que causa l'esquizofrènia. La catatonia mortal d'Stauder corresponia sens dubte a aquest tipus de catatonia secundària a causes orgàniques.

Classificació: Esquizofrènia hebefrènica (desorganitzada)

Apareix en la pubertat de forma insidiosa. És una forma molt agressiva, deteriorant i crònica de la malaltia. Es caracteritza per un llenguatge i comportament desorganitzats, afectivitat aplanada o inadequada (són típiques les rialles o somriures buides, insulses i improcedents) i, en general, una conducta regressiva (aspecte infantil i babau). Les idees delirants i les pseudoal·lucinacions, si estan presents, són fragmentades i poc sistematitzades.

Classificació: Esquizofrènia paranoide

És la forma més freqüent d'esquizofrènia i d'aparició més tardana. Té millor evolució que els altres subtipus. El nucli del quadre l'ocupen els deliris i les pseudoal·lucinacions. El deteriorament, també possible, no és tan acusat com en altres formes clíniques.

Classificació: Esquizofrènia simple

Aquest subtipus d'esquizofrènia és extremadament greu s'inicia de forma insidiosa i té lloc amb deteriorament important i autisme. Es caracteritza per absència de símptomes positius (deliris, pseudoal·lucinacions) i presència de símptomes negatius, com pobra resposta emocional, disminució de l'impuls, de l'interès i de la iniciativa, així com a tendència a l'aïllament, apatia i mutisme. La resposta al tractament és molt pobre.

Mecanismes causals

L'esquizofrènia constitueix un trastorn heterogeni, de naturalesa neurobiològica, però sense que s'hagi pogut determinar amb exactitud la causa final de la malaltia. El pes de la transmissió genètica està totalment acreditat, i la prevalença en la població general, l'1%, augmenta si hi ha antecedents familiars: arriba al 12% si un dels progenitors és esquizofrènic, i el risc és quatre vegades més gran (46% ) si tots dos pares estan afectats. Els estudis d'adopció constaten que els familiars biològics de subjectes esquizofrènics, però no els adoptius, tenen major risc de desenvolupar la malaltia, la qual cosa revaloritza el paper de l'herència. No obstant això, es desconeix la forma i els mecanismes de transmissió genètica.

Des de la perspectiva de la neuroquímica, s'han implicat neurotransmissors, sobretot la hiperactivitat de la dopamina, que es corregeix amb fàrmacs antipsicòtics. En les últimes dues dècades s'ha estudiat amb diferents tècniques (ressonància magnètica, tomografia axial computada, tomografia computada per emissió de fotó únic, tomografia per emissió de positrons) el cervell d'aquests pacients, i s'ha constatat l'existència de dilatació ventricular, estrenyiment dels solcs cerebrals, atròfia cerebelar i disminució de la mida dels lòbuls temporal i frontal, així com augment dels ganglis basals. S'ha demostrat una relació entre la dilatació dels ventricles cerebrals i el funcionament previ, el deteriorament i mala resposta al tractament. Segueix encara vigent la hipòtesi de la hipofrontalitat en l'esquizofrènia, és a dir, un baix funcionament dels lòbuls frontals cerebrals, lloc en el qual radiquen les activitats psíquiques més nobles (pensament, programació de la conducta, etc.). De qualsevol forma, l'esquizofrènia és una malaltia que possiblement afecta múltiples circuits cerebrals.

Els factors psicosocials no semblen tenir una acció causal, i les condicions socials negatives més aviat semblen conseqüència i no causa de la malaltia. Si bé en el passat es va identificar a la família com a generadora de l'esquizofrènia, en l'actualitat s'ha desestimat aquesta proposta, i la família només es vincula al pronòstic del trastorn, ja que les recaigudes més freqüents es produeixen en subjectes amb famílies que expressen un elevat grau d'hostilitat i incomprensió cap a la malaltia. Sembla evident que la malaltia es relaciona amb una elevada vulnerabilitat biològica específica, que potser pogués ser desencadenada per estrès o aparèixer de forma autònoma sense desencadenants concrets.

Evolució i pronòstic de l'esquizofrènia

L'esquizofrènia és, per definició, una malaltia de curs crònic, si bé té diferents possibilitats d'evolució: inici insidiós cap a la cronicitat, diversos brots (episodis) amb deteriorament lleuger o brots amb deteriorament acusat, sobretot després del segon o tercer episodi. Les recaigudes són molt elevades, ja que un 40% dels pacients en tractament recau abans dels 2 anys, i entre els que no es mediquen les recaigudes arriben al 80%.

La introducció en la dècada de 1950 dels antipsicòtics no ha millorat el curs a llarg termini, però sí el pronòstic, especialment reduint el nombre de recaigudes. Segueix a grans trets vigent la llei clàssica dels tres terços. Segons aquesta llei, un terç dels pacients té bon pronòstic i porta a terme una vida normal, si bé mai es produeix una recuperació absoluta i es requereix un tractament continuat. Un altre terç presenta símptomes significatius, i malgrat cert deteriorament pot desenvolupar-se en la comunitat. El terç restant presenta un deteriorament notable i grans limitacions per manejar socialment. En concret, en un 5-10% dels quadres són tan greus que presenten contínuament simptomatologia activa i requereixen ingrés permanent en un centre psiquiàtric.

Encara que amb àmplies variacions i condicionants, els predictors d'un pronòstic positiu es concreten en l'inici agut, la situació de parella, el país en desenvolupament i el subtipus agut i catatònic, mentre que els predictors negatius es refereixen a l'inici insidiós, el sexe masculí, la mala adaptació premòrbida, el consum de drogues i els subtipus hebefrènic i simple.

Tractament de l'esquizofrenia

El tractament fonamental és el biològic, ja que és l'únic capaç de modificar el curs de la malaltia. Els tractaments psicosocials (psicoteràpia, hospital de dia, psicopedagogia, rehabilitació) són un bon complement, però no incideixen sobre la causa nuclear ni modifiquen els símptomes.

Els fàrmacs antipsicòtics constitueixen la base del tractament de l'esquizofrènia, des que es va introduir la clorpromazina en 1952. Aquests fàrmacs, avui millorats amb la introducció dels antipsicòtics atípics, que causen molts menys efectes secundaris, han permès l'externalització dels pacients fora de els hospitals i la instauració de l'anomenada psiquiatria comunitària, en què el malalt viu a la comunitat fora del manicomi.

Com les recaigudes són freqüents (50% el primer any després de ser donats d'alta i 85% en els primers 5 anys), sobretot si s'abandona la medicació, s'aconsella mantenir 2 o 3 anys com a mínim després del primer episodi agut i fins a 5 anys després del segon episodi. No obstant això, la major part dels pacients requereix tractament indefinit tota la vida. Per aquesta raó, és important complementar el tractament farmacològic amb un altre psicoeducatiu i rehabilitador, que conscienciïn al pacient ia la família de la necessitat d'un tractament continuat.

Ocasionalment, en pacients reticents a prendre la medicació oral diària poden ser útils els antipsicòtics d'acció i alliberament prolongades (depot), que s'administren cada 2 o 4 setmanes per via intramuscular.

Una altra eina terapèutica en les formes agudes, molt especialment en el subtipus catatònic, és la teràpia electroconvulsiva. En pacients amb resposta escassa o parcial als antipsicòtics cal valorar aquesta possibilitat terapèutica.

Tal com hem indicat, les teràpies psicosocials són un excel·lent complement de la psicofarmacologia, dirigides a millorar la capacitat funcional i la interacció social, i de forma prevalent a que el pacient i la família comprenguin la malaltia, l'acceptin i entenguin que és bàsic mantenir un tractament adequat.
psiquiatra barcelona, tractament psiquiàtric, tractament psiquiàtric a barcelona, tractament integral de salut mental a barcelona, teràpia psiquiàtrica, psicòleg barcelona, tractament psicològic, tractament psicològic a Barcelona, tractament integral de salut mental a barcelona, teràpia psicològica, psicoteràpia, trastorn esquizofrènic, tractament esquizofrènia, tractament psicosi, esquizofrènia, psicosi, trastorn psicòtic