CATALÀ  |   ESPAÑOL  |   ENGLISH  

Dirigit pel psiquiatra Dr. Julio Vallejo Ruiloba a Barcelona

93 487 01 78

Tractament del Trastorn de Personalitat

 
Els trastorns de personalitat no són estrictament malalties sinó alteracions de la forma d'ésser de les persones, les quals generen conflictes amb si mateixos o amb els altres. No és una malaltia que sobrevé al subjecte, causa malestar i desapareix, sinó que és el propi individu, la seva identitat, el que està pertorbat. S'inicien en la infància/adolescència per la confluència de factors genètics i ambientals i duren tota la vida.

No sempre és fàcil establir on acaba la normalitat i on comença el trastorn, ja que els casos extrems es diagnostiquen amb facilitat però no així els casos intermedis. Es descriuen tres tipus de trastorns de personalitat: A (subjectes estranys i excèntrics), B (subjectes teatrals, capritxosos i volubles) i C (subjectes ansiosos i temerosos). El tractament no és sempre fàcil, depèn del tipus de personalitat i es basa fonamentalment en psicoterapia i ocasionalment psicofàrmacs.
MÉS INFORMACIÓ SOBRE ELS TRASTORNS D'ANSIETAT
La següent informació està extreta del llibre "Introducció a la Psiquiatria" del Dr. Julio Vallejo

Què són els trastorns de la personalitat?

Els trastorns de la personalitat són un punt conflictiu de la psiquiatria, ja que no són estrictament malalties, com les psicosis, sinó alteracions de la forma de ser dels subjectes, que els provoquen conflictes amb ells mateixos o amb els altres. No és una cosa mòrbid que sobrevé, causa malestar i desapareix, sinó que és el propi subjecte, la seva identitat, el que està pertorbat. La personalitat dels individus es conforma en la infància i adolescència amb la interacció de factors genètics, heretats, que confereixen al subjecte la seva base constitucional-biològica, i factors psicosocials, ancorats especialment en l'aprenentatge i en la influència familiar i social. De la interrelació d'aquests vectors sorgeix la personalitat que, per descomptat, és única per a cada individu, però conformada per multitud de matisos.

No obstant això, per sobre de la individualitat, que confereix un valor únic a cada individu, s'ha intentat aïllar dimensions essencials a través de les quals es pugui estudiar científicament la personalitat en relació amb grans grups de subjectes. La dimensió neuroticisme és un clar exemple d'això. El neuroticisme s'ha valorat amb qüestionaris específics, de manera que constitueix una dimensió que es desplaça des dels subjectes amb molt baix nivell neuròtic (no neuròtics) a altres amb un elevat nivell (neuròtics). El mateix passa amb altres paràmetres, com el psicoticisme, l'obsessivitat, la paranoia, el narcisisme o la dependència. Així doncs, la personalitat està formada per diferents trets que procedeixen de les diverses dimensions possibles. D'aquesta manera, en els trastorns de la personalitat ens trobem davant d'dimensions que van de menys a més, però on és difícil precisar en quin punt un subjecte passa de ser no neuròtic, no psicòpata, no obsessiu, no narcisista, etc., a complir criteris de neuròtic, psicòpata, obsessiu o narcisista. Està qüestió no es resol només amb qüestionaris, ja que està subjecta a variacions clíniques, en les quals estan clars, els casos extrems però no els intermedis, que poden fluctuar.

A qui afectan els trastorns de la personalitat?

El subjecte sense trastorns de la personalitat és el que té una combinació de trets harmònica i equilibrada, la qual cosa li permet manejar-se en el món d'una forma ponderada i sense conflictes. Per contra, els subjectes amb trets excel·lents i conflictius tenen personalitats que s'ajusten a algun dels tipus que descriurem a continuació.

D'altra banda, els trastorns de la personalitat són sistemes dinàmics, no entitats estàtiques i permanents. D'aquesta manera, si bé es configuren definitivament en l'adolescència, poden variar de forma lleugera al llarg de la vida, en relació amb les circumstàncies familiars i socials, i patir fluctuacions lleus i atenuar en l'edat mitjana o la vellesa. De qualsevol forma, la personalitat i els seus trastorns romanen bastant estables al llarg de la vida.

El DSM-III va tenir l'encert d'establir una distinció entre els trastorns de l'Eix I (trastorns clínics) i els de l'Eix II (trastorns de la personalitat), ja que aquests últims poden estar o no presents en qualsevol quadre clínic, però no constitueixen malalties autèntiques.

Tot i que la prevalença d'aquests trastorns és difícil de precisar, s'estima en el 10-13% de la població general, sense diferències de sexe, si bé alguns trastorns predominen en homes (esquizoide, narcisista) i altres en dones (límit, depenent, histriònica).

Clasificació dels trastorns de la personalitat

Els dos grans sistemes actuals de classificació (CIE-10 i DSM-V) coincideixen sensiblement en els tipus de trastorns de la personalitat. En el seu dia, el DSM-III (1980) va descriure tres grups de trastorns:

1. El grup A engloba pacients estranys o excèntrics, i inclou tres trastorns: paranoide, esquizoide i esquizotípic.

2. El grup B integra els pacients teatrals, emotius o volubles, i inclou quatre trastorns: antisocial, límit o borderline, histriònic i narcisista.

3. El grup C està format pels pacients ansiosos i temorosos, i engloba tres tipus de trastorns: per evitació, per dependència i obsessiu-compulsiu.

A més d'aquests trastorns, s'han descrit altres, encara que no en el DSM, també significatius, com la personalitat depressiva, la sàdica i la passiu-agressiva.

[A] Subjectes extranys: Trastorn paranoide de la personalitat

El patró bàsic és la desconfiança, la hipersensibilitat i la suspicàcia cap als altres. Les accions dels altres són interpretades com malicioses i els pacients pensen amb facilitat que els altres volen aprofitar-se'n o van a perjudicar-los o fer-los mal. Són desconfiats fins i tot amb els amics i socis. Per aquestes raons són reservats, i temen que la informació que comparteixen serà utilitzada en contra. Guarden rancor molt de temps i no obliden insults, injúries o menyspreus. Pel que fa al cònjuge, no són rares les sospites i gelosia injustificats. Com és lògic, són subjectes conflictius, rígids i amb freqüents problemes interpersonals i escasses relacions afectives.

[A] Subjectes extranys: Trastorn esquizoide de la personalitat

El patró bàsic és un distanciament important de les relacions socials i una restricció notable de l'expressió emocional en el pla interpersonal. Sol començar al principi de l'edat adulta i es caracteritza per escollir sempre activitats solitàries, no desitjar ni gaudir de les relacions personals, inclosa la família, mostrar escàs interès per tenir experiències sexuals, no gaudir amb gairebé res, no tenir amics íntims, ser indiferents als afalacs o les crítiques dels altres i mostrar fredor emocional, distanciament o aplanament afectiu. La fredor emocional, l'aïllament i la nul·la expressió emocional donen la impressió d'absència i abstracció, així com un món intern buit i sense resposta al món exterior.

[A] Subjectes extranys: Trastorn esquizotípic de la personalitat

El patró bàsic és un dèficit de les relacions socials i interpersonals, que queden molt reduïdes, així com distorsions cognoscitives i perceptives i excentricitats i rareses del comportament. El trastorn es manifesta a principis de l'edat adulta. Els elements més freqüents són: idees de referència, creences rares o pensament màgic no congruent amb les normes culturals (superstició, clarividència, telepatia, etc.), experiències perceptives no habituals, pensament i llenguatge rars (vague, circumstancial, estereotipat), suspicàcia , afectivitat inapropiada, aparença o comportament estrany, excèntric o peculiar, falta d'amics i aïllament social. L'aparença d'aquests subjectes és d'autèntics malalts mentals. Certament és un trastorn de personalitat que està en el límit amb l'esquizofrènia, i no sempre és fàcil delimitar on acaba un i comença l'altre. No és impensable que amb el temps aquest trastorn de personalitat passi a l'Eix I, per constituir una veritable malaltia psiquiàtrica. El trastorn en general és bastant freqüent entre individus vagabunds, afiliats a sectes i marginats en general.

[B] Subjectes teatrals o emotius: Trastorn antisocial de la personalitat

El patró general és el menyspreu i la violació dels drets dels altres. Comença en la infància o en l'adolescència precoç. Des de l'inici, aquests subjectes tenen conflictes sistemàtics amb les normes i són incapaços d'aprendre i incorporar-les, de manera que sovint incorren en actes delictius i entren en conflicte amb la justícia. Són freqüents les mentides repetides i les estafes per obtenir beneficis o per plaer. La impulsivitat, la irritabilitat i l'agressivitat els porten a nombroses baralles i agressions. No planifiquen el futur i viuen el dia a dia. Mostren despreocupació imprudent per la seva seguretat o la dels altres, així com irresponsabilitat, que es manifesta per la incapacitat de mantenir un treball o de fer-se càrrec d'obligacions econòmiques. És significativa l'absència de culpa i remordiment, la qual cosa explica les seves freds actes d'agressió, robatori o maltractament a altres. Són, en general, extravertits i molt impulsius. No és estrany que acabin convertint-se en delinqüents.

[B] Subjectes teatrals o emotius: Trastorn límit o borderline de la personalitat

El patró bàsic és la inestabilitat en les relacions interpersonals, l'autoimatge i l'afectivitat, així com una notable impulsivitat. S'inicia al principi de l'edat adulta i provoca símptomes variats i alternants. Es caracteritza per esforços agosarats per evitar un abandonament real o imaginat, relacions interpersonals inestables i intenses, que fluctuen entre la idealització i la devaluació, impulsivitat, amenaces i conductes suïcides recurrents, automutilacions, inestabilitat afectiva i gran reactivitat de l'estat d'ànim, sentiments crònics de buit, ira intensa i inapropiada i dificultats per controlar-la, i ideació paranoide transitòria relacionada amb l'estrès, així com símptomes dissociatius greus. Aquesta bigarrada i variada sèrie de símptomes provoca sovint dubtes i errors diagnòstics, especialment amb l'esquizofrènia i els trastorns bipolars.

[B] Subjectes teatrals o emotius: Trastorn narcisista de la personalitat

El patró general es caracteritza per grandiositat, necessitat d'admiració, falta d'empatia i hipersensibilitat a la valoració dels altres, així com tendència a l'explotació aliena, a les fantasies, a la autoimportancia, l'exhibicionisme i l'autocomplaença, que solen iniciar-se al principi de l'edat adulta. En concret, es caracteritza perquè el subjecte té un sentit grandiós de autoimportancia i sobrevaloració de si mateix, preocupat per fantasies d'èxit il·limitat, poder, brillantor, bellesa o amor imaginàries. Es creu especial i únic, de manera que només pot relacionar-se amb altres persones especials o d'estatus elevat. Exigeix una admiració excessiva i és molt pretensiós. No té empatia i és explotador en l'àmbit interpersonal. És envejós i presenta comportaments o actituds arrogants i superbes.

[B] Subjectes teatrals o emotius: Trastorn histriònic de la personalitat

El patró fonamental es centra en l'emotivitat intensa i excessiva, i especialment en una conducta dirigida a obtenir la màxima atenció. S'inicia al principi de l'edat adulta i es caracteritza per incomoditat en situacions en les quals no se sent el centre d'atenció; comportament sexual seductor o provocatiu; expressió emocional florida, teatral, dramàtica i canviant; aspecte físic dirigit a cridar l'atenció, de la mateixa manera que la parla, i sugestionalidad i influenciabilitat pels altres o les circumstàncies. Els trets clàssics de la personalitat histèrica (egocentrisme, histrionisme, dependència, erotització de les relacions socials, por a la sexualitat) es mantenen, i es posa l'accent en la recerca d'atenció, l'expressió emocional canviant, el comportament seductor, la sugestionalidad i l'escassa solidesa de les relacions interpersonals.

[C] Subjectes ansiosos o temerosos: Trastorn de la personalitat por evitació

El patró bàsic és la inhibició social per sentiments d'inadequació i hipersensibilitat a l'avaluació negativa dels altres. Comença al principi de l'edat adulta i es caracteritza per evitar el contacte interpersonal, a causa del temor a les crítiques i al rebuig, defugir a la gent si no s'està segur d'agradar i les relacions íntimes pel mateix motiu, preocupació per la possibilitat de ser criticat o rebutjat en una situació social, defugir les situacions interpersonals noves i sensació de ser socialment inepte i inferior als altres. Des de joves, aquests subjectes senten horror a fer el ridícul i necessiten l'aprovació dels altres, la qual cosa provoca aïllament per baixa autoestima. L'ansietat i la depressió són complicacions freqüents d'aquest trastorn.

[C] Subjectes ansiosos o temerosos: Trastorn de la personalitat por dependència

El patró fonamental és la necessitat exagerada de rebre suport, la qual cosa sol ocasionar conductes de submissió i temors de separació i abandó. Comença en l'edat adulta i es caracteritza per dificultats per prendre decisions quotidianes si no es compta amb el consell i la reafirmació per part dels altres, necessitat que els altres assumeixin la responsabilitat de la seva vida, dificultats per expressar desacord amb els altres per por a perdre el suport i l'aprovació, dificultats per iniciar projectes, exageració del desig de protecció i suport, desemparament quan s'està sol a causa dels temors d'incapacitat, recerca de relacions que proporcionin seguretat i preocupació per la por a ser abandonat. En general, la recerca desproporcionada de protecció genera una molt baixa autoestima i vivències d'ansietat i depressió.

[C] Subjectes ansiosos o temerosos: Trastorn obsessiu-compulsiu de la personalitat

El patró bàsic està constituït per l'esclavitud a l'ordre, el perfeccionisme i el control. S'han descrit trets com la rigidesa, la parsimònia, l'obstinació, la meticulositat, la tendència al dubte ia la comprovació, la inseguretat, la intolerància a la incertesa, la escrupolositat i la tendència a la reiteració. Aquest trastorn, que s'inicia al principi de l'edat adulta, es caracteritza per preocupació excessiva pels detalls, les normes, l'ordre, l'organització o els horaris, perfeccionisme que interfereix la finalització de les tasques, la dedicació excessiva al treball i la productivitat amb exclusió de les activitats de lleure, escassa vida social, excessiva tossuderia i escrupolositat, així com inflexibilitat en temes de moral, ètica i valors, tendència a l'acumulació d'objectes gastats i inútils, fins i tot sense valor sentimental, reticència a delegar tasques, estil avar en les despeses i manifestació de rigidesa i obstinació.

Altres: Trastorn passiu-agressiu de la personalitat

El patró bàsic es centra en una oposició i resistència passiva i constant davant les demandes correctes de rendiment social i laboral per part dels altres. S'inicia a principis de l'edat adulta i es caracteritza per resistència passiva a rendir en les tasques habituals, queixes d'incomprensió, hostilitat i facilitat per discutir, crítiques i menyspreu irracionals per l'autoritat, i enveja i ressentiment cap a companys aparentment més afortunats. Queixes exagerades per la seva mala sort alternen amb absències hostils i penediment. Són persones hostils, irritables i rancoroses, en actitud d'oposició constant, que no solen mostrar la seva agressivitat directament sinó a través de conductes indirectes d'hostilitat (boicot, sabotatge, obstruccionisme, anònims).

Altres: Trastorn depressiu de la personalitat

El patró bàsic de comportament és depressiu. S'inicia al principi de la vida adulta i es caracteritza per un estat d'ànim habitual presidit per l'abatiment, la tristesa, el desànim, la desil·lusió i la infelicitat, així com sentiments d'impotència, inutilitat i baixa autoestima, autoacusacions, cavil·lacions i preocupacions excessives, autocrítica, pessimisme i tendència a la culpa. Aquests subjectes no són capaços de gaudir de la vida.

Tractament dels trastorns de la personalitat

En termes generals, els resultats del tractament en els trastorns de la personalitat són bastants ombrívols, ja que no hi ha cap tractament específic que actuï sobre alguna cosa que no és estrictament una malaltia, sinó una variant de la personalitat normal.

De forma concreta, els trastorns del grup A (estranys, excèntrics), per la seva proximitat al cercle psicòtic, són refractaris als tractaments psicoterapèutics i lleugerament sensibles als fàrmacs antipsicòtics atípics en dosis moderades, tot i que el pronòstic en general és dolent.

Els trastorns del grup B (teatrals, emotius, volubles) tampoc són especialment bons candidats a la psicoteràpia, pel seu elevat narcisisme i la seva escassa capacitat d'aprenentatge, la qual cosa els incapacita per respondre a abordatges que requereixen capacitat d'introspecció i bona col·laboració. Tan sols la personalitat límit ha estat objecte en els últims anys de diverses aproximacions farmacològiques (liti, carbamazepina, antipsicòtics, antidepressius) amb resultats variables.

Finalment, els trastorns del grup C (ansiosos, temorosos) són millors candidats a la psicoteràpia, si bé amb reserves, ja que no és fàcil modificar una cosa tan estructural com la personalitat. En aquest cas es recomanen els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina associats a psicoteràpia.

De qualsevol forma, en els últims anys s'han fet esforços per trobar vies d'accés terapèutiques a aquests trastorns. La psicoteràpia dinàmica ha donat pas a altres més pragmàtiques cognitives, i es busquen vies per a la psicofarmacologia, tot i que els resultats són, encara, poc consistents.