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Dirigido por el psiquiatra Dr. Julio Vallejo Ruiloba en Barcelona

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Tratamiento de la Depresión

 
La depresión es una enfermedad frecuente (5-6% de la población general) de causa emocional o afectiva, conocida desde los griegos, que se caracteriza por síntomas psíquicos (tristeza, desmoralización, llanto, pérdida de la autoestima) y físicos (pérdida del apetito y peso, cansancio, dolores, trastornos del sueño), aunque el fenómeno más representativo es la tristeza.

Hay que diagnosticarla con precisión, puesto que puede asemejarse a un fenómeno normal de la vida o a otra enfermedad. No todas las depresiones son iguales ni tienen las mismas causas. Algunas se deben a un problema constitucional-hereditario de naturaleza física (depresiones endógenas) y otras tienen como causa problemas ambientales o personales (depresiones psicógenas, neuróticas o psicológicas).

Esta enfermedad tiene un tratamiento específico, que según el tipo de depresión es más bien farmacológico (depresiones endógenas) o psicológico (depresiones neuróticas). Debe tratarse con prontitud para evitar la cronificación (20% de pacientes).
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO EN NUESTRO GABINETE

 
El equipo del gabinete ha demostrado en sus investigaciones científicas -publicadas en revistas científicas de primer nivel internacional- que las depresiones requieren tratamientos específicos y diferenciados según el tipo de depresión, en contra de la tendencia actual impulsada por la psiquiatría norteamericana, que siguen algunos psiquiatras en España, y que no distingue tratamientos diferenciados en la depresión y trata todos los casos de la misma forma y con los mismos fármacos.

Nosotros consideramos que debe tratarse de forma muy distinta las depresiones de causa biológica (endógenas), de las depresiones de causa psicológica o social (neuróticas o reactivas). Esta diferenciación únicamente puede conseguirse a través de una buena formación que acredite el conocimiento suficiente para detectar los síntomas que caracterizan cada tipo depresión. Por esta razón en nuestra consulta las depresiones endógenas son tratadas exclusivamente por psiquiatras, en tanto que las depresiones de causa psicosocial son abordadas de forma conjunta por psiquiatras y psicólogos.
MÁS INFORMACIÓN SOBRE LA DEPRESIÓN
La siguiente información está extraida del libro "Introducción a la Psiquiatría" del Dr. Julio Vallejo

¿A quién afecta la depresión?

La prevalencia de la depresión en la población general se sitúa en torno al 5% y la prevalencia-vida, es decir, la posibilidad de que un sujeto padezca una depresión a lo largo de su vida, sobre un promedio de 70 años, es del 15-20%. Sólo un 10% de estos casos llega al psiquiatra, y el resto de afectados acuden al médico general, a otros especialistas o no van a visitarse, todo lo cual revitaliza la importancia de la formación de los médicos no psiquiatras para detectar y tratar la depresión.

No hay que confundir los síntomas aislados que se pueden constatar en múltiples situaciones de la vida con la depresión como enfermedad, que requiere un tratamiento. Esta confusión ha dado lugar a la banalización de la depresión en el mundo actual, que ha admitido el término "estoy depre" como una forma habitual de expresión para referirse a un estado de ánimo bajo que no corresponde a lo que los profesionales entendemos como depresión. Estar desmoralizado, desinteresado, cansado, inapetente, etc. pueden ser síntomas de una depresión, pero no ineludiblemente, ya que pueden corresponder también a vivencias pasajeras y no patológicas del ser humano. En el caso de la depresión se requiere un tratamiento, pero cuando tales fenómenos son únicamente síntomas aislados no empleamos técnicamente el término depresión y, por supuesto, no se requiere tratamiento médico. El problema emerge porque algunos síntomas presentes en la depresión también pueden aparecer en diferentes estados de la vida ordinaria que no son estrictamente patológicos.

Clasificación de las depresiones

Pueden seguirse varios criterios para la clasificación de las depresiones: según la gravedad (mayor, menor), la edad de aparición (adulta, infantojuvenil), la apariencia clínica (típicas, atípicas), la presencia de trastornos psicomotores (agitadas, inhibidas) o de ansiedad (ansiosos, no ansiosos), la ausencia o presencia de episodios de euforia o manía patológicas (unipolares, bipolares), etc. La clasificación que nos parece más útil y clara es la que establece los tipos de depresión según la causa.

Clasificación de la depresión. Depresión somatógena u orgánica

La depresión orgánica es de causa médica conocida y detectable (trastornos tiroideos, anemias, infecciones víricas, carcinomas pancreáticos, parkinsonismo, arteriosclerosis cerebral, etc.) o por fármacos que producen lo que se conoce como una depresión yatrogénica (anticonceptivos orales, corticoides, antihipertensivos, barbitúricos, interferón, etc.). Estas depresiones, que son más bien competencia del médico general, se manifiestan más por estados de cansancio, somnolencia, laxitud y anorexia que por síntomas depresivos más claros (tristeza, llanto, desesperanza, etc.), y el tratamiento debe ser el de la causa orgánica que provoca el cuadro clínico.

Clasificación de la depresión. Depresión endógena o melancólica

La depresión endógena es de naturaleza constitucional-hereditaria y, por tanto, neurobiológica. Suponen un 20-25% de todas las depresiones y a menudo son recurrentes. Los síntomas más característicos (tabla 9-1) hacen referencia a los llamados trastornos cronobiológicos, que corresponden a síntomas relacionados con los ritmos vitales: inicio y recaídas en primavera y otoño, mejoría vespertina y despertar precoz. Ante un paciente que inicia el cuadro en estas épocas, mejora su estado por la tarde-noche y duerme sin problemas pero se despierta de madrugada puede casi con seguridad establecerse el diagnóstico de depresión endógena. Otros aspectos permiten enfocar el diagnóstico: personalidad previa adaptada y normal, pérdida de apetito y peso, gran inhibición o agitación, pérdida total de la capacidad de buscar y obtener placer (anhedonía), tendencia a las recurrencias, delirios de culpa, ruina o hipocondría, riesgo de suicidio, historia familiar de trastornos afectivos y lo que se conocen como marcadores biológicos, que son anomalías que expresan la claudicación del eje hipotálamo-hipofisario (acortamiento de la latencia de sueño REM, alteraciones en el test de supresión de dexametasona, disminución de la fijación plaquetaria de serotonina e imipramina, etc.). Si bien no se conoce con exactitud la causa de estas depresiones, se consideran biológicas (diencéfalo) porque los factores psicosociales apenas tienen relevancia y, en cualquier caso, sólo intervienen desencadenando el cuadro en el primer episodio, pero no en otros sucesivos, que se inician de forma automática sin que intervengan factores externos. Por el contrario, los síntomas clínicos, el curso autónomo, las anomalías biológicas detectadas, los antecedentes familiares y la buena respuesta a los tratamientos biológicos y mala a las psicoterapias avalan la causa neurobiológica.

Clasificación de la depresión. Depresión de causa psicosocial (psicógena o neurótica)

La naturaleza de la depresión psicosocial se liga con conflictos psicológicos personales (depresiones neuróticas o distimias) o con una respuesta emocional enfermiza a conflictos desencadenantes externos (depresiones reactivas o trastornos adaptativos depresivos). En general, se caracterizan (tabla 9-1) por ansiedad, autocompasión, ausencia de trastornos cronobiológicos, curso fluctuante, ausencia de anomalías biológicas, reactividad de los síntomas a contingencias externas, ausencia de trastornos psicomotores e ideas delirantes, menor riesgo de suicidio y mayor refractariedad a los tratamientos biológicos que las depresiones endógenas. En estos casos, la depresión supone una continuidad biográfica respecto a la situación anterior del sujeto. No hay un corte transversal en la vida del paciente, puesto que antes de la depresión existen problemas personales y/o sociales que explican el estado mórbido, contrariamente a lo que ocurre en las depresiones endógenas, en las que el cuadro se instaura de forma brusca, sin motivo, y el paciente lo vive como una auténtica ruptura biográfica, como ocurre con cualquier otra enfermedad médica, desde la más banal, como una gripe, a la más grave.

Manifestaciones clínicas de la depresión

Las manifestaciones clínicas de la depresión pueden estructurarse en cincos grandes áreas: afectividad, pensamiento-cognición, conducta, ritmos biológicos y síntomas somáticos.

Manifestaciones clínicas de la depresión: Afectividad

El síntoma más típico y característico de la depresión es la tristeza, máxima expresión humana de la claudicación psicofísica. En el caso de las depresiones melancólicas, ésta se instaura rápidamente, a veces de un día para otro, y puede desaparecer con rapidez, pero en las depresiones psicógenas la tristeza suele emerger progresivamente, en la medida en que el sujeto sufre un fracaso existencial y personal progresivo. Otro síntoma afectivo típico es la anhedonía, o incapacidad de buscar y experimentar placer. En las depresiones melancólicas la anhedonía es total, pues el enfermo no sólo es incapaz de buscar placer, sino que no puede experimentarlo aunque se encuentre en situación agradable y placentera. Por el contrario, en las depresiones psicógenas la anhedonía es parcial, pues el paciente no tiene interés en la búsqueda de placer, pero puede experimentarlo si se encuentra en una situación estimulante y placentera.

Con cierta frecuencia, sobre todo en caso de depresiones leves, el sujeto experimenta apatía e indiferencia más que tristeza, como sentimientos que reflejan el bajo tono vital. En estos casos la depresión puede pasar desapercibida, bajo el paraguas de lo que se denominan depresiones subclínicas, que por su escasa aparatosidad pueden cronificarse, pues ni el propio sujeto las considera morbosas. No infrecuente e inespecífica es la ansiedad que puede acompañar a un gran número de depresiones, de forma que pueden producirse dudas de diagnóstico diferencial con los trastornos de ansiedad. Más raramente se produce el fenómeno opuesto, que es la anestesia afectiva (15%), en la que el paciente se queja de que no siente ni experimenta emociones y nota frialdad emocional.

Manifestaciones clínicas de la depresión: Pensamiento-cognición

El pensamiento del individuo depresivo es siempre negativo y monotemático. No admite ningún pensamiento positivo porque en la raíz de la depresión está inscrito lo más sórdido y nefasto de la existencia humana. Valoración negativa y culpable del pasado, un presente anodino y sombrío y un futuro sin solución cargado de penumbra son la ponderación sin salvación que el paciente hace de su vida. Por eso las ideas de suicidio son frecuentes, como fruto de ese pensamiento tan negativo. Además, el contenido del pensamiento se estrecha y queda reducido a muy pocos temas, todos de cariz negativo. No es raro tampoco, sobre todo en las depresiones melancólicas graves, que el pensamiento esté enlentecido, como si el paciente tuviera dificultades en pensar y la elaboración mental fuera dificultosa y ardua, por lo que el habla es también lenta. Consecuencia de esta situación mental es la pérdida de la autoestima y los déficit de concentración y atención, lógicos si pensamos que el depresivo tiene una cognición perturbada y bajo rendimiento mental. En casos extremos, como en las graves depresiones melancólicas, pueden aparecer delirios, que hacen referencia a la destrucción moral (delirio de culpa), a la destrucción material (delirio de ruina) y a la destrucción física (delirio hipocondríaco). Como en todo delirio, la convicción del paciente respecto a la veracidad de su pensamiento es total e irreducible con el razonamiento y explicaciones lógicas. Sólo un tratamiento biológico correcto puede sacar al paciente de su error.

Manifestaciones clínicas de la depresión: Conducta

El individuo depresivo muestra un abandono personal. En los casos medios y graves se puede observar una hipotonía general, ya que la musculatura está flácida, los miembros caídos y la comisura labial con el clásico rictus melancólico. En casos especialmente graves melancólicos se observa una clara inhibición psicomotora y mucho más raramente agitación. El aislamiento y el rechazo de la relación interpersonal son también consecuencia del tono vital del paciente, que rehúye todo contacto social. En algunos casos aflora el llanto que, a diferencia del que se produce por ansiedad, que tranquiliza, no ayuda al paciente, pues proviene de un profundo sentimiento de tristeza. El riesgo más grave de la conducta depresiva es el suicidio consumado, que cometen un 10-15% de los sujetos melancólicos.

Manifestaciones clínicas de la depresión: Ritmos biológicos

Hay determinados síntomas que, si bien no son frecuentes cuando aparecen, son patognomónicos (típicos y específicos) de la depresión melancólica. En concreto, nos referimos al inicio o empeoramiento del cuadro en primavera y/u otoño, la mejoría vespertina y el despertar precoz. No aparecen los tres síntomas en todos los pacientes melancólicos, pero cuando se detecta alguno hay que darle la importancia diagnóstica debida. Por otra parte, puede ocurrir que un paciente explique una mejoría vespertina clara en los primeros momentos del cuadro, pero ésta desaparece si el trastorno se agrava y cronifica. Asimismo, en algunas depresiones muy graves, con delirios, pueden difuminarse la mejoría vespertina y el despertar precoz, porque el cuadro está totalmente desorganizado y no se mantienen siquiera esos trastornos cronobiológicos.

Manifestaciones clínicas de la depresión: Síntomas somáticos

Los síntomas físicos son tan frecuentes en la depresión, que en un 50% de los casos son los más relevantes. Pérdida de apetito y de peso, trastornos digestivos, estreñimiento, dolores, cansancio, trastornos del sueño, disfunciones sexuales (frigidez, impotencia, anorgasmia) son algunos de los más frecuentes. Ocasionalmente, el paciente da más importancia a estos síntomas que a los de tipo psíquico que hemos descrito, porque subyace en él el temor a padecer una enfermedad médica grave.

Obviamente, no todos los síntomas tienen el mismo peso específico para el diagnóstico de la depresión y el tipo de ésta o para establecer un diagnóstico diferencial correcto. Las cefaleas, el estreñimiento o el cansancio son inespecíficos, pero la tristeza profunda, la anhedonía o los trastornos de los ritmos cronobiológicos son síntomas cardinales que orientan el diagnóstico.

Mecanismos causales de la depresión

Los factores causales biológicos (genética, neuroquímica, neuroendocrinología, etc.) se relacionan con las depresiones endógenas, mientras que los de índole psicosocial (trastornos de la personalidad, acontecimientos negativos de la vida, escaso soporte social) se asocian con las depresiones psicógenas no endógenas.

En las depresiones melancólicas, el trastorno se centra en las zonas subcorticales hipotálamo-hipofisarias. Se desconoce si existen diferentes tipos biológicos de depresión o, por el contrario, hay un trastorno único y nuclear que provoca en cascada todas las anomalías biológicas detectadas.

Entre las depresiones psicógenas se han implicado factores todavía inciertos, como la pérdida de los padres en la infancia, lo cual sensibilizaría al niño para padecer depresiones en la edad adulta. Lo que sí está demostrado es la presencia de acontecimientos negativos, en especial pérdidas afectivas (fallecimientos, separaciones, divorcios, cambios de vivienda, etc.) en los meses previos al inicio de un cuadro depresivo no endógeno y en los primeros episodios endógenos. También el escaso soporte social y de pareja se considera un factor causal importante.

Evolución y pronóstico de la depresión

El curso y el pronóstico dependen del tipo de depresión. En las depresiones de causa orgánica, el pronóstico es en general bueno una vez resuelto el problema físico de base, excepto si éste es una demencia.

En los trastornos unipolares endógenos, el inicio es más tardío que en los bipolares, hacia los 40 años, y la duración de los episodios se estima en alrededor de 5 meses, si bien en los casos atípicos, con trastornos de la personalidad o enfermedades físicas concomitantes, la duración es más prolongada. La tendencia a las recurrencias es muy elevada (70% tras el primer episodio y casi el 100% tras el tercero). Aunque estos episodios suelen responder totalmente a un tratamiento biológico correcto, el 20% se recupera de forma incompleta al cabo de 1 año. No es raro que los primeros episodios se recuperen totalmente, pero que a medida que se inicia la vejez la respuesta sea menos brillante y más dificultosa. El bajo nivel intelectual, los rasgos de neuroticismo, la hipocondría, la paranoia y la presencia de enfermedades físicas empañan el pronóstico.

Las depresiones reactivas suelen tener un buen pronóstico si no se sobreañaden otros factores. Finalmente, las depresiones neuróticas o distimias tienden a cronificarse, ya que existe una personalidad neurótica de base que dificulta un buen pronóstico.

Tratamiento de la depresión

Desde que en 1957 vieron la luz los primeros fármacos antidepresivos, el tratamiento de las depresiones ha mejorado progresivamente. Nuevas familias de antidepresivos han ampliado mucho las posibilidades respecto de los tricíclicos y los IMAO, que fueron los primeros fármacos utilizados. Si bien la eficacia de los nuevos antidepresivos no ha mejorado sustancialmente la de los primitivos, se ha atenuado sensiblemente el umbral de efectos secundarios y, por tanto, ha aumentado la posibilidad de tratar a pacientes que antes presentaban dificultades por tener sobreañadido un problema médico.

De cualquier forma, el tratamiento de las depresiones endógenas es diferente del de las depresiones psicógenas. En las primeras hay que emplear antidepresivos y otras técnicas físicas, como la terapia electroconvulsiva, para resolver el episodio. Otra cuestión es evitar las frecuentes recaídas, lo cual debe abordarse con dosis elevadas de los antidepresivos que consiguieron la remisión del episodio, con o sin eutimizantes, como las sales de litio o el ácido valproico. La psicoterapia es improductiva en estos casos. Por el contrario, las depresiones psicógenas deben tratarse con una combinación de fármacos y psicoterapia. Los antidepresivos mejoran el estado de ánimo y reducen los síntomas depresivos, en tanto que la psicoterapia ayuda a resolver conflictos y mejora las relaciones interpersonales. Entre las psicoterapias, la interpersonal y la cognitiva, dirigidas a conseguir beneficios a corto plazo, son las más acreditadas.

Si bien no vamos a entrar en detalles de cómo tratar una depresión, ya que es cuestión del médico facultativo, vamos a facilitar una serie de normas básicas que ayuden a orientar el tratamiento y contrarrestar los tópicos y malos entendidos.

1. Existen varias alternativas y estrategias para abordar las depresiones resistentes, que no responden a un tratamiento correcto. De las depresiones endógenas, no más del 10% son auténticamente resistentes. Tras diferentes alternativas terapéuticas sin éxito hay que plantearse la posibilidad de que la enfermedad subyacente sea orgánica o el diagnóstico sea erróneo.

2. Las vitaminas y los tónicos generales no tienen ninguna propiedad antidepresiva, que no sea propiamente la sugestión. Las depresiones deben tratarse con fármacos antidepresivos.

3. Los efectos indeseables de los antidepresivos pueden aparecer antes que sus efectos terapéuticos. Éstos afloran entre la segunda y la cuarta semana de tratamiento y a veces a la sexta semana, mientras que los efectos secundarios pueden aparecer desde el principio. Hay que ser prudente y no disminuir la dosis sin criterio o, en cualquier caso, bajar la dosis si aparecen efectos indeseables y volverla a aumentar al cabo de unos días.

4. Son frecuentes las recaídas por reducción o suspensión prematura del tratamiento. Conseguida la mejoría, lo correcto es mantener la medicación durante meses (de 6 a 12) antes de iniciar una reducción progresiva. En algunos casos, en ciertos pacientes con episodios graves y tendencia a las recurrencias, puede estar indicado un tratamiento ininterrumpido.

5. No sólo el paciente, sino también la familia, deben recibir el soporte adecuado y la información precisa sobre la naturaleza de la depresión. Ésta es una enfermedad médica de la cual el paciente no se recupera sólo con fuerza de voluntad, sino que precisa ayuda médica especializada y un tratamiento correcto. No bastan buenas palabras, como "esfuérzate", "distráete", "vete de vacaciones", "no trabajes tanto", que muchas veces son contraproducentes porque fuerzan al paciente a realizar actividades que le desbordan. También es totalmente negativo tomar decisiones importantes en caso de padecer una depresión, porque la óptica está desenfocada y la visión del mundo no es objetiva.

Evolución histórica de la depresión

Ya en la Antigüedad, en tiempos de Hipócrates (siglo V a.C.), se hacía referencia a la melancolía y a estados que hoy describimos en el contexto de las depresiones y la manía. A lo largo de los siglos XIX y XX se consolida la depresión como un trastorno de la afectividad que expresa una claudicación psíquica y neurobiológica del sujeto, que se manifiesta a través de síntomas psíquicos (tristeza, desmoralización, desinterés, llanto, pérdida de la autoestima) y físicos (pérdida de apetito y de peso, cansancio, trastornos del sueño, dolores).
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