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Dirigido por el psiquiatra Dr. Julio Vallejo Ruiloba en Barcelona

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Tratamiento de la Esquizofrenia

 
La esquizofrenia es la patología psiquiátrica más grave y su frecuencia se establece alrededor del 1% de la población general. Comienza en edades muy jóvenes y no son raros los casos que se inician en la adolescencia. Los síntomas más conocidos son los delirios y las alucinaciones, si bien pueden presentarse otros (aplanamiento afectivo, agitación, inmovilidad, aislamiento).

La enfermedad de la esquizofrenia tiene un curso crónico y frecuentes recaídas, un 50% en el primer año de tras sar dados de alta y el 85% en los primeros 5 años, especialmente si se abandona la medicación. Suele producir deterioro de las funciones psíquicas superiores (disminución del rendimiento de la atención, la memoria, la concentración, la capacidad del pensamiento y la asociación de ideas) y la vida socio-laboral (el paciente sufre un retraimiento general que se conoce como autismo).

Actualmente se admite que la esquizofrenia tiene una causa biológica-hereditaria más que psicológica-ambiental. Puede tratarse con fármacos antipsicóticos, que mejoran los síntomas y frenan el curso progresivo de la enfermedad, lo cual permite una mejora notable del paciente.
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO EN NUESTRO GABINETE
 
En nuestro gabinete el tratamiento es fundamentalmente biológico, ya que creemos que es el único capaz de modificar el curso de la enfermedad. Los tratamientos psicosociales (psicoterapia, hospital de día, psicopedagogía, rehabilitación) entendemos que son un buen complemento, pero que no inciden sobre la causa nuclear ni modifican los síntomas. Estas terapias psicosociales son un excelente complemento para mejorar la capacidad funcional y la interacción social, y de forma prevalente a que el paciente y la familia comprendan bien esta gravísima enfermedad, la acepten y entiendan que es básico mantener un tratamiento adecuado.
MÁS INFORMACIÓN SOBRE LA ESQUIZOFRENIA
La siguiente información está extraida del libro "Introducción a la Psiquiatría" del Dr. Julio Vallejo

Evolución histórica de la esquizofrenia

La esquizofrenia, enfermedad de origen desconocido, es el paradigma de la locura. Agrupa toda una serie de trastornos de inicio precoz, curso crónico y tendencia al deterioro en todas las funciones hasta el punto de producir graves incapacidades en todas las áreas: laboral, social, familiar. A finales del siglo XIX, Kraepelin agrupó una serie de cuadros distintos (catatonía, hebefrenia, paranoia) y los integró bajo una sola entidad que denominó demencia precoz porque se producía en jóvenes y tenía tendencia al deterioro. Pocos años después, Bleuler rebautizó esta enfermedad como esquizofrenia, que es el nombre que ha perdurado hasta nuestros días.

Sin duda la esquizofrenia es la enfermedad mental más grave que existe en psiquiatría, con una prevalencia que se sitúa en torno al 1% de la población general. Si bien en el siglo XX la interpretación de este trastorno sufrió aproximaciones psicológico-sociales, como la analítica-existencial, el psicoanálisis o la antipsiquiatría, en el momento actual existen pocas dudas acerca de su naturaleza neurobiológica. Las razones de su base física son las siguientes: a) la participación genética está acreditada; b) en los casos más graves se han detectado anomalías gracias a los estudios de imagen de la función cerebral, y c) sólo los tratamientos biológicos (terapia electroconvulsiva, fármacos antipsicóticos) son capaces de incidir positivamente sobre la enfermedad, pues los dispositivos de índole psicosocial (hospitales de día, programas psicoeducativos, etc.) sólo actúan como tratamientos complementarios, pero no son capaces de incidir sobre los síntomas y el curso de la enfermedad.

Lo cierto es que esta grave enfermedad ha mejorado sensiblemente su pronóstico desde que hace medio siglo aparecieron los fármacos antipsicóticos, puesto que antes los pacientes estaban condenados a pasar su existencia en los grandes manicomios. A partir de 1952, momento en que salió al mercado el primer fármaco eficaz, la clorpromazina, se frenaron drásticamente las hospitalizaciones en los manicomios y empezaron a reducirse los ingresos. La aparición reciente de nuevos antipsicóticos (llamados atípicos) ha contribuido a tratar la esquizofrenia de forma más eficiente, aunque persiste su malignidad.

Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia

Los síntomas de la esquizofrenia configuran un cuadro poliédrico que afecta a casi todas las funciones psíquicas.

La enfermedad puede irrumpir bruscamente, de forma florida, o de manera insidiosa a lo largo de un prolongado período de meses o años, en los que cambia la conducta del paciente, que se vuelve más raro y huraño y baja mucho el rendimiento, pero sin que aparezcan aún los síntomas más evidentes. Los clásicos dieron gran importancia a este período de la esquizofrenia, en el que no se observan todavía delirios, pero sí lo que se conoce como "temple delirante".

Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia. Trastornos del pensamiento y el lenguaje

Los trastornos en estas funciones son muy característicos de la esquizofrenia. Son frecuentes las ideas delirantes, aisladas o sistematizadas, que se relacionan con diversos temas: persecución, envenenamiento, celos, mística-religión, hipocondría, etc. Como todos los delirios primarios, son incorregibles, irreversibles, incomprensibles, invasivos e imposibles. En efecto, estos delirios no se modifican por el razonamiento lógico y permanecen inalterados si no se tratan con tratamientos biológicos. Son incomprensibles, pues se refieren a temas que resultan extraños y de contenido claramente inverosímil, excepto para el enfermo, que cree con convicción delirante en ellos. Si el delirio es estructurado, con el tiempo no sólo se va consolidando, sino que se ramifica y extiende en una red cada vez más amplia y sofisticada.

En general, el mundo para el esquizofrénico cambia y se vuelve más amenazante. Otros síntomas no tan frecuentes, pero también muy significativos, son los fenómenos de difusión y sonorización del pensamiento, así como eco, control y robo de éste. El enfermo cree que sus pensamientos son captados y manipulados por otra gente, en ocasiones desconocidos que pretenden controlarle.

En la esquizofrenia existen otros trastornos del pensamiento no tan frecuentes como los anteriores pero significativos, como el mutismo, asociaciones del pensamiento inconexas, pensamiento disgregado, sin sentido ni conexión de una frase con otra, y bloqueo del pensamiento, de forma que el paciente queda mudo. En casos crónicos y graves, el enfermo inventa palabras (neologismos) que sólo tienen sentido para él.

Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia. Trastornos sensoperceptivos

Son típicas las llamadas pseudoalucinaciones auditivas, que son voces interiores que el paciente siente dentro de su cabeza. Las voces dialogan entre sí o comentan cosas negativas y amenazantes contra el paciente. Raramente las pseudoalucinaciones son de tipo visual (en este caso hay que establecer el diagnóstico diferencial con trastornos orgánicos) o gustativo (se establece el diagnóstico diferencial con los tumores). Las pseudoalucinaciones no son tan frecuentes como los delirios, pero cuando aparecen confieren al cuadro una malignidad especial.

Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia. Trastornos de la afectividad

Es frecuente, sobre todo en cuadros crónicos de esquizofrenia, el llamado aplanamiento afectivo, que puede confundirse con la depresión. Sin embargo, en el aplanamiento afectivo del esquizofrénico el paciente más que triste está desconectado del mundo exterior y ha perdido las conexiones con la realidad, mientras que la hipotonía afectiva del depresivo conecta con el mundo exterior y no supone una pérdida de las coordenadas de la realidad, puesto que su origen es una tristeza profunda. Otros síntomas de la esfera afectiva son la discordancia afectiva (respuestas afectivas extemporáneas y fuera de contexto), el embotamiento emocional, la incongruencia afectiva (amor-odio hacia la misma persona), la apatía, la lentitud, la frialdad emocional, el negativismo, la inadecuación emocional o cambios emocionales improcedentes con síntomas que pueden apreciarse y que dificultan mucho la relación del enfermo con el entorno.

Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia. Trastornos psicomotores

Aunque más infrecuentes que los síntomas anteriores, los trastornos psicomotores son muy característicos en la esquizofrenia, hasta el punto de que en un subtipo de esquizofrenia, la catatónica, estos trastornos son lo más relevante y significativo del cuadro. Se pueden observar, sobre todo en las esquizofrenias crónicas, estupor, agitación, flexibilidad cérea (alternancia de agitación y rigidez e inmovilismo total, en el que los miembros quedan inmóviles aun si se les coloca en una posición forzada), manierismos (movimientos o posturas voluntarias alambicadas y extravagantes realizadas de forma repetida), ecopraxia (imitación de movimientos y gestos de la persona que el paciente observa) y estereotipias motoras (movimientos repetidos que no tienen una finalidad).

Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia. Autismo

Este término se refiere al aislamiento del mundo exterior, que puede manifestarse ya en los primeros estadios de la esquizofrenia hasta alcanzar la desconexión total. Si la esquizofrenia se cronifica, no es raro que el paciente viva aislado en su propio mundo, sin relación alguna con nadie en el contexto de una existencia fantástica, irreal, impenetrable y desconectada del exterior. El autismo marcado es propio de enfermos crónicos afectos de un deterioro personal importante.

Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia. Otros síntomas

Raramente se observan otros síntomas en la esquizofrenia, como apariencia estrafalaria y rara, excepto en casos crónicos. Pueden presentarse delirios de la memoria, en las que se falsean de manera delirante los recuerdos. No son excepcionales los trastornos de la conducta alimentaria, en especial el rechazo de la comida por temor al envenenamiento. La agresividad inmotivada también puede observarse, así como perturbaciones constantes de la sexualidad, al igual que el insomnio. El deterioro psicótico está siempre presente, de forma más evidente en los casos crónicos con gran empobrecimiento cognitivo y personal, pero también en los cuadros más leves. Después del primer episodio, tanto la familia como los conocidos constatan que el paciente no es el mismo que antes de iniciarse la enfermedad. Está empobrecido e infantilizado, y si era un estudiante brillante no puede continuar los estudios; en definitiva, ha cambiado profundamente y no volverá a ser el que era. En los casos más graves, el sujeto queda en un estado de grave afectación, reducido a la condición de "casi un vegetal".

Clasificación de la esquizofrenia

Todos estos síntomas tan variados pueden presentarse en la esquizofrenia, pero en distinta proporción y relevancia, configurando las diferentes formas clínicas de esta enfermedad. Estas pueden ser la esquizofrenia simple, la esquizofrenia paranoide, la esquizofrenia hebefrénica (o desorganizada) y la esquizofrenia catatónica.

Clasificación de la esquizofrenia: Esquizofrenia catatónica

Los trastornos psicomotores (inhibición motora, catalepsia, estupor, flexibilidad cérea) son los síntomas predominantes en la esquizofrenia catatónica. La llamada catatonía estuporosa se presenta junto a negativismo, mutismo, obediencia automática, manierismos, ecopraxia o acolalia, y puede alternar con episodios de agitación. En el pasado esta modalidad de esquizofrenia era más frecuente que en el momento actual, pues hoy se diagnostican con más facilidad causas orgánicas (tóxicas, metabólicas, infecciones, tumores, medicamentos, etc.), que antes pasaban desapercibidas y provocaban cuadros catatónicos parecidos al que causa la esquizofrenia. La catatonia mortal de Stauder correspondía sin duda a este tipo de catatonia secundaria a causas orgánicas.

Clasificación de la esquizofrenia: Esquizofrenia hebefrénica (desorganizada)

Esta forma de esquizofrenia aparece en la pubertad de forma insidiosa. Es una forma muy agresiva, deteriorante y crónica de la enfermedad. Se caracteriza por un lenguaje y comportamiento desorganizados, afectividad aplanada o inapropiada (son típicas las risas o sonrisas vacuas, insulsas e improcedentes) y, en general, una conducta regresiva (aspecto infantil y bobo). Las ideas delirantes y las pseudoalucinaciones, si están presentes, son fragmentadas y poco sistematizadas.

Clasificación de la esquizofrenia: Esquizofrenia paranoide

Es la forma más frecuente de esquizofrenia y de aparición más tardía. Tiene mejor evolución que los otros subtipos. El núcleo del cuadro lo ocupan los delirios y las pseudoalucinaciones. El deterioro, también posible, no es tan acusado como en otras formas clínicas.

Clasificación de la esquizofrenia: Esquizofrenia simple

Este subtipo de esquizofrenia es extremadamente grave se inicia de forma insidiosa y cursa con deterioro importante y autismo. Se caracteriza por ausencia de síntomas positivos (delirios, pseudoalucinaciones) y presencia de síntomas negativos, como pobre respuesta emocional, disminución del impulso, del interés y de la iniciativa, así como tendencia al aislamiento, apatía y mutismo. La respuesta al tratamiento es muy pobre.

Mecanismos causales de la esquizofrenia

La esquizofrenia constituye un trastorno heterogéneo, de naturaleza neurobiológica, pero sin que se haya podido determinar con exactitud la causa final de la enfermedad. El peso de la transmisión genética está totalmente acreditado, y la prevalencia en la población general, del 1%, aumenta si existen antecedentes familiares: llega al 12% si uno de los progenitores es esquizofrénico, y el riesgo es cuatro veces mayor (46%) si ambos padres están afectados. Los estudios de adopción constatan que los familiares biológicos de sujetos esquizofrénicos, pero no los adoptivos, tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, lo cual revaloriza el papel de la herencia. Sin embargo, se desconoce la forma y los mecanismos de transmisión genética.

Desde la perspectiva de la neuroquímica, se han implicado neurotransmisores, sobre todo la hiperactividad de la dopamina, que se corrige con fármacos antipsicóticos. En las últimas dos décadas se ha estudiado con distintas técnicas (resonancia magnética, tomografía axial computarizada, tomografía computarizada por emisión de fotón único, tomografía por emisión de positrones) el cerebro de estos pacientes, y se ha constatado la existencia de dilatación ventricular, estrechamiento de los surcos cerebrales, atrofia cerebelar y disminución del tamaño de los lóbulos temporal y frontal, así como aumento de los ganglios basales. Se ha demostrado una relación entre la dilatación de los ventrículos cerebrales y el funcionamiento previo, el deterioro y mala respuesta al tratamiento. Sigue todavía vigente la hipótesis de la hipofrontalidad en la esquizofrenia, es decir, un bajo funcionamiento de los lóbulos frontales cerebrales, lugar en el que radican las actividades psíquicas más nobles (pensamiento, programación de la conducta, etc.). De cualquier forma, la esquizofrenia es una enfermedad que posiblemente afecta a múltiples circuitos cerebrales.

Los factores psicosociales de la esquizofrenia no parecen tener una acción causal, y las condiciones sociales negativas más bien parecen consecuencia y no causa de la enfermedad. Si bien en el pasado se identificó a la familia como generadora de la esquizofrenia, en la actualidad se ha desestimado esta propuesta, y la familia tan sólo se vincula al pronóstico del trastorno, puesto que las recaídas más frecuentes se producen en sujetos con familias que expresan un elevado grado de hostilidad e incomprensión hacia la enfermedad. Parece evidente que la enfermedad se relaciona con una elevada vulnerabilidad biológica específica, que quizá pudiera ser desencadenada por estrés o aparecer de forma autónoma sin desencadenantes concretos.

Evolución y pronóstico de la esquizofrenia

La esquizofrenia es, por definición, una enfermedad de curso crónico, si bien tiene diferentes posibilidades de evolución: inicio insidioso hacia la cronicidad, diversos brotes (episodios) con deterioro ligero o brotes con deterioro acusado, sobre todo tras el segundo o tercer episodio. Las recaídas son muy elevadas, ya que un 40% de los pacientes en tratamiento recae antes de los 2 años, y entre quienes no se medican las recaídas alcanzan el 80%.

La introducción en la década de 1950 de los antipsicóticos no ha mejorado el curso a largo plazo, pero sí el pronóstico, en especial reduciendo el número de recaídas. Sigue a grandes rasgos vigente la ley clásica de los tres tercios. Según esta ley, un tercio de los pacientes tiene buen pronóstico y lleva a cabo una vida normal, si bien nunca se produce una recuperación absoluta y se requiere un tratamiento continuado. Otro tercio presenta síntomas significativos, y a pesar de cierto deterioro puede desenvolverse en la comunidad. El tercio restante presenta un deterioro notable y grandes limitaciones para manejarse socialmente. En concreto, en un 5-10% los cuadros son tan graves que presentan continuamente sintomatología activa y requieren ingreso permanente en un centro psiquiátrico.

Aunque con amplias variaciones y condicionantes, los predictores de un pronóstico positivo de la esquizofrenia se concretan en el inicio agudo, la situación de pareja, el país en desarrollo y el subtipo agudo y catatónico, mientras que los predictores negativos se refieren al inicio insidioso, el sexo masculino, la mala adaptación premórbida, el consumo de drogas y los subtipos hebefrénico y simple.

Tratamiento de la esquizofrenia

El tratamiento fundamental de la esquizofrenia es el biológico, ya que es el único capaz de modificar el curso de la enfermedad. Los tratamientos psicosociales (psicoterapia, hospital de día, psicopedagogía, rehabilitación) son un buen complemento, pero no inciden sobre la causa nuclear ni modifican los síntomas.

Los fármacos antipsicóticos constituyen la base del tratamiento de la esquizofrenia, desde que se introdujo la clorpromazina en 1952. Estos fármacos, hoy mejorados con la introducción de los antipsicóticos atípicos, que causan muchos menos efectos secundarios, han permitido la externalización de los pacientes fuera de los hospitales y la instauración de la llamada psiquiatría comunitaria, en la que el enfermo vive en la comunidad fuera del manicomio.

Como las recaídas son frecuentes (50% en el primer año tras ser dados de alta y 85% en los primeros 5 años), sobre todo si se abandona la medicación, se aconseja mantenerla 2 o 3 años como mínimo tras el primer episodio agudo y hasta 5 años tras el segundo episodio. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes requiere tratamiento indefinido toda la vida. Por esta razón, es importante complementar el tratamiento farmacológico con otro psicoeducativo y rehabilitador, que conciencien al paciente y a la familia de la necesidad de un tratamiento continuado.

Ocasionalmente, en pacientes reticentes a tomar la medicación oral diaria pueden ser útiles los antipsicóticos de acción y liberación prolongadas (depot), que se administran cada 2 o 4 semanas por vía intramuscular.

Otra herramienta terapéutica en las formas agudas de esquizofrenia, muy especialmente en el subtipo catatónico, es la terapia electroconvulsiva. En pacientes con respuesta escasa o parcial a los antipsicóticos hay que valorar esta posibilidad terapéutica.

Tal como hemos indicado, las terapias psicosociales para la esquizofrenia son un excelente complemento de la psicofarmacología, dirigidas a mejorar la capacidad funcional y la interacción social, y de forma prevalente a que el paciente y la familia comprendan la enfermedad, la acepten y entiendan que es básico mantener un tratamiento adecuado de la esquizofrenia.
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